Sepetinizde 0 Adet Ürün bulunmaktadır.

Lakrimal Drenaj Sistemi

lakrimal drenaj sistemi

Lakrimal drenaj sistemini oluşturan yapılar

1. Punktumlar kapak kenarının arka sınırında, lateralden 5/6lık kirpikli kenar ile, medialden 1/6lık kirpiksiz kenarın birleşim noktasında yerleşimlidir. Normal yerleşimi hafifçe arkaya doğrudur ve kapak medyal kısmının dışarıya döndürülmesi ile görülebilir. Punktal stenoz ya da malpozisyonuna bağlı sulanmanın tedavisi nispeten kolaydır.

2. Kanaliküller kapak kenarında vertikal olarak 2 mm (ampulla) boyunca ilerler. Sonra medyale yönlenir ve horizontal olarak 8 mm ilerledikten sonra lakrimal keseye ulaşır. Üst ve alt kanalikül ortak kanalikülü oluşturarak lakrimal kesenin lateral duvarına açılır. Bazılarında her kanalikül ayrı açılır. Ortak kanalikül ile lakrimal kese birleşimindeki mukoza katlantısı (Rosenmüller Valvi), gözyaşının kanaliküllere geri kaçışını önler. Kanalikül tıkanıklığının tedavisi çoğunlukla komplikedir.

3. Lakrimal Kese, 10-12mm uzunluğundadır ve ön ve arka lakrimal kristalar arasındaki lakrimal fossada yerleşimlidir. Lakrimal kemik ve maksillanın frontal çıkıntısı, nazal kavitenin orta meatusu ile lakrimal keseyi birbirinden ayırır. Dakriyosistorinostomi’de (DSR) nazolakrimal kanal tıkanıklığını açmak için kese ve nazal mukoza arasında anastomoz oluşturulmaktadır.

4. Nazolakrimal Kanal, 12-18mm uzunluğunda ve lakrimal kesenin inferiora uzantısı konumundadır. Burun içinde alt meatus’a açılmak üzere aşağı, hafifçe lateral ve arkaya doğru açılanarak, alt konkanın lateral ve aşağı kısmına açılır. Kanalın alt ucu kısmi olarak bir mukoza katlantısı ile örtülüdür (Hasner valvi). Kanalın tıkanıklığı kesenin sekonder genişlemesine yol açar.

Fizyoloji

Gözyaşı, ana ve yardımcı lakrimal bezlerden salgılanır ve göz yüzeyine yayılır. Gözyaşı filminin değişken miktarlarda aköz komponenti buharlaşarak kaybolur. Buharlaşan gözyaşı miktarı kapak aralığı, göz kırpma hızı, dış ortam nem ve sıcaklığı ile ilişkilidir. Kalan gözyaşı ise lakrimal sistemden drene olur.

a. Gözyaşı, üst ve alt kapak kenarında şerit halinde akım gösterir, kapiller akım ve kapak hareketinin oluşturduğu vakum etkisi ile üst ve alt kanaliküllere geçer.

b. Her bir göz kırpma ile pretarsal orbiküler kas ampullayı sıkıştırır, kanalikülleri horizontal olarak sıkıştırır ve kısaltır, punktumu mediale kaydırır. Eş zamanlı olarak, orbiküler kasın, lakrimal kesenin fasyasına tutunmuş olan parçası lakrimal keseyi sıkıştırır. Böylece pozitif basınç oluşturarak gözyaşının nazolakrimal kanaldan buruna akımını sağlamış olur.

c. Gözler açıkken kaslar gevşer, kanaliküller ve kese genişler ve negatif basınç oluşur. Kapiller çekim ve negatif basınç birleşerek gözyaşının boş lakrimal keseye dolması sağlanır.

Gözde Sulanma Nedenleri

Epifora, gözyaşının taşmasına verilen addır ve olası sebepleri;

1. Hipersekresyon, oküler inflamasyon veya yüzey hastalığına sekonderdir. Bu vakalarda sulanma, altta yatan durumun semptomları ile ilişkilidir ve tedavisi genellikle medikaldir.

2. Drenajdaki aksaklık, lakrimal drenaj sistemindeki bozukluğa bağlıdır. Rüzgar ve soğuk hava ile sulanmada artış izlenir. Ilık ve kuru bir odada semptom en azdır. Olası sebepleri; a. Malpozisyon: ektropiyona sekonder lakrimal punktumun malpozisyonu b. Tıkanıklık : lakrimal drenaj sistem boyunca punktumdan nazolakrimal kanala kadar olan tıkanıklık c. Lakrimal pompa yetersizliği, alt kapak gevşekliği ya da orbiküler kas zayıflığına sekonder görülebilir. (ör.fasiyal sinir paralizisi)

Eksternal Muayene

1. Punktum ve göz kapaklarının biyomikroskobik muayenesi ile saptanabilecek bulgular;

• Punktum stenozu

• Ektropiyona bağlı punktum malpozisyonu sıklıkla sekonder stenozla birliktedir

• Punktumun kirpik  veya konjonktiva katlantısı (konjonktivoşalazis) ile tıkanması

• Büyük karünkül punktumun göz küresinden uzaklaşmasına neden olur

• Punktumların şişmesi kanalikülitte tipiktir.

• “Centurion Sendromu” belirgin nazal köprü nedeniyle göz kapağının medyalinin öne malpozisyonu ile punktumun gözyaşı göletinden ayrılması sözkonusudur.

2. Lakrimal kese palpe edilmelidir, bası yapıldığında (Şekil 2.22 B) mukopürülan materyalin punktumdan reflüsü, mukosel varlığını ve kanalikülerin açık olduğunu, kese distalinde tıkanıklık olduğunu gösterir. Akut dakriyosistitte, hasta palpasyon ile aşırı bir ağrı hisseder. Baskıdan kaçınılmalıdır. Kesenin palpasyonu ile nadiren taş ya da tümör açısından fikir verebilir.

Floressein Kaybolma Testi

Herhangi bir damla damlatılmadan veya gözkapaklarına müdahale edilmeden önce biyomikroskopi ile kapak kenarındaki gözyaşı şeridi incelenmelidir. Sulanması olan hastaların çoğunda, taşma şeklinde sulanma yerine kapak kenarındaki gözyaşı şeridinde artış mevcuttur. Floressein kaybolma testi her iki konjonktival fornikse %2’lik floressein damla damlatılarak yapılır. Normal olarak 5 dakika sonra boya hiç kalmaz ya da çok az kalır. Daha uzun sürede boya hala saptanırsa lakrimal drenajın yetersiz olduğunun göstergesidir ve grade 1-4 arasında değerlendirilir.

Sondalama ve İrrigasyon

Sondalama ve irrigasyon ancak punktum açıksa yapılabilen işlemlerdir.

a. Konjonktival keseye lokal anestezik damlatılır.

b. Alt punktum dilate edilir.

c. Nazikçe dışarıya çevirilir, 26 gauge lakrimal kanül ile 2ml serum fizyolojik dolu enjektor alt punktuma yerleştirilir. Gözkapağı hafifçe laterale gerilir, kanül kanalikülde birkaç mm ilerletilir. Kanülün punktumdan girememesi tıkanıklık olduğuna işaret eder ve daha fazla punktum dilatasyonuna ihtiyaç olabilir.

d. İrrigasyon lakrimal stenoz olduğunu doğrularsa, kanülün ucu lakrimal fossadaki lakrimal kesenin medial duvarına doğru ilerletilir.

e Kanül ilerletilirken medial duvarda sert ya da yumuşak bir şekilde durabilir.

1. Sert duruş(hard stop) Kanül lakrimal kese içerisine ilerlemişse kanülün medial duvardaki kemiğe dokunması ile sert duruş hissedilir ve kanaliküler tam tıkanıklık ekarte edilmiş olur. Serumun buruna geçmesiyle hasta bunu hissederse lakrimal pasajın açık olduğu düşünülür ancak yine de daralma olabilir, altta yatan bir lakrimal pompa yetmezliği mevcut olabilir. Serumun buruna geçmemesi nazolakrimal kanalın tam tıkalı olduğunu gösterir. Bu durumda lavaj ile kese şişer, üst punktumdan reflü meydana gelir. Reflü olan materyal, lakrimal kesenin içeriğine bağlı olarak berrak, mukopürülan, mukoid ve pürülan olabilir.

2. Yumuşak duruş(soft stop) Kanül ortak kanalikül ve lakrimal kesenin lateral duvarının proksimaline kadar ilerler ve durursa yumuşak duruş hissedilir. Keseye girilmeden, ortak kanaliküle baskı yapılması ile süngere benzer bir his alınır. İrrigasyon keseyi şişirmez. Alt kanaliküler tıkanıklık olması durumunda, yumuşak duruş salinin alt punktumdan çıkışı ile birliktedir. Üst punktumdan reflü olması üst ve alt punktum açıklığının yanında ortak kanalikülün tıkanıklığını gösterir.

Jones Boya Testi

Boya testi ancak drenaj sisteminde parsiyel tıkanıklık olduğu düşünülen hastalarda yapılır. Hastaların başvurudaki bulgusu epiforadır ancak lakrimal sisteme irrigasyon yapılabilir. Boya testi yüksek yanlış pozitif ve yanlış negatif değerler verebilir