Sepetinizde 0 Adet Ürün bulunmaktadır.

Hastane Kaynaklı Göz Enfeksiyonları

Hastane kaynaklı göz enfeksiyonlarının kesin sıklığı bilinmemekle birlikte, yapılan çalışmalarda 10.000 hasta için 0.24 oranında bildirilmiştir. Ancak bu oran dal merkezi hastanelerinde (örneğin, çocuk hastanesi) %5'e kadar yükselebilmektedir. Hastane kaynaklı göz enfeksiyonları görece olarak az görülmelerine rağmen sıklıkla ciddi morbiditeye yol açabilmektedir. Hastane kaynaklı göz enfeksiyonları hastaların hastaneye yatışından 48 saat sonra ortaya çıkan göz enfeksiyonlarını kapsamaktadır. Nozokomiyel göz enfeksiyonlarında erken tedavi görme kaybını engelleyebilir. Bu nedenle erken tanı, etyolojide rol alan olası patojenlerin iyi bilinmesi ve izolasyonu önemlidir. En sık rastlanan patojenler Staphylococcus aurcus (tüm izolatların %24'ü), koagülaz-negatif stafilokoklar (tüm izolatların %23'ü), Pseudomonas aueroginosa (tüm izolatların %13'ü), streptokoklar (tüm izolatların %8'i) ve Escherichia coli (tüm izolatların %7'si)'dir. Hastane kaynaklı göz enfeksiyonları iki ana başlık altında incelenebilir:

1. Cerrahi Sonrası Göz Enfeksiyonları: Cerrahi sonrası dönemde gelişen ve yapılan cerrahi girişim ile ilgili klinik enfeksiyonlar.

2. Cerrahi Dışı Göz Enfeksiyonları: hastanın hastaneye yattığında var olmayan ya da inkübasyon sürecinde olmayan enfeksiyonlar.

CERRAHİ SONRASI GÖZ ENFEKSİYONLARI

Cerrahi sonrasında gelişen ve yapılan ameliyat ile ilişkili olan enfeksiyonlar bu gruba girer. Genellikle postoperatif dönem sadece hastanede kalınan süre ile sınırlı değildir ve taburculuktan sonraki 10 ila 14 güne kadar uzar.

A.Dakriyosistit: Lakrimal keseyi tutan nazokomiyel enfeksiyonlar sıklıkla silikon tüp implantasyonu yapılan dakriyosistorinostomi operasyonlarından sonra görülmektedir. Ancak etyolojide başka faktörler de rol oynayabilir. En sık sebep, normal lakrimal drenajı bozan kanal tıkanıklığının sebat etmesidir. Kronik gözyaşı stazı ve retansiyon postoperatif dönemde sekonder enfeksiyon riskini amirin Klinik olarak medial kantal ligamanın altında ödem, erken; hassasiyet ve distansiyon mevcuttur. Değişen derecelerde ağrı olabilir. Genellikle sinsi başlar ve kronik bir seyir izler. En sık patojen orga-nizma Streptococcus pneumoniae, stafilokoklar ve enterik gram negatif basillerdir. Bir çalışmada eksternal dakriyosistorinostomi uygulanan 1114 hastada lakrimal keseden alınan biyopsi materyalleri incelenmiş ve 51 hastada patojen izole edilmiştir. Bu patojenlerin %78.5'i gram pozitif bakteri, %21.5 gram negatif bakterilerdir. Gram pozitif bakteriler içerisinde en sık stafilokoklar ve streptokoklar izole edilmiştir. Hastanede yatan hastalarda en sıklıkla gram negatif basiller enfeksiyondan sorumludur. Komplikasyon olarak mukosel oluşumu, kronik konjonktivit ve en sonunda orbital sellülite yol açabilmektedir. Tedavide en az 10 gün boyunca 4x1.5 gr IV antibiyotik (sulbaktam ampisilin veya amoksisilin klavulonik asit) verilmesi ve abse oluşmuşsa boşaltılması gereklidir. Topikal antibiyotiklerin yararı gösterilememiştir.

Sklerit: Sıklıkla immünolojik kökenlidir. Nazokomiyel sklera enfeksiyonlan nadirdir ve tersiyer bir klinik ortamında olguların %4 ila 18'inde görülürler. Nazokomiyel sklerit pterijium cerrahisi, katarakt ameliyatı, seton cerrahisi, şaşılık cerrahisi, vitrektomi ve sütür absesi sonrası görülebilir. Ancak en sıklıkla skleral çevrelenıe (sörklaj) konulan retina dekolmanı ameliyatlarından sonra görülür. En sık karşılaşılan patojenler, S.epidcrmidis, S.aurcus ve enterik gram negatif basillerdir. Atipik mikobakterilere bağlı nozokomiyel sklerit de bildirilmiştir. Pterijium cerrahisi sonrası da sklerit vakaları bildirilmiştir. Bu olgularda genellikle mitomisin C kullanımı mevcuttur. Gözde ağrı, kırmızılık, subkonjonktival hemoraji, kanlı gözyaşı oluşumu ile karakterizedir. Etkin tedavi için ajan patojenin izole edilmesi gereklidir. Tüberküloz, Herpes zoster veya Her-pes simplex den şüphelenilirse ampirik tedavi başlanabilir. Atipik mikobakterial tüberküloza bağlı olduğu düşünülen vakalarda izoniazid, rifampin, pimzinamid ve etambutol tercih edilmelidir. Tedavide etkene yönelik topikal antibiyotikler ve steroidler ile oral NSAID'Ier ve gerektiğinde episkleral eksplantın çıkarılması gereklidir.

Postoperatif Endoftalmi: Göz cerrahisinden sonra görülebilen en ciddi enfeksiyonlardan biri endoftalmidir. Postoperatif endoftalmi herhangi bir göz cerrahisinden sonra gelişebilir, ancak en sık katarakt cerrahisiden sonra görülür. İnsidansı 1990'lı yıllarda %0.1 iken bu oran son yıllarda %0.3 ile %0.07 arasındadır. Postoperatif endoftalmide insidans yapılan cerrahinin tipine bağlı olarak değişmektedir. Katarakt cerrahisi en sık uygulanan göziçi cerrahisi olduğu için postoperatif endoftalmi vakalarının çoğu katarakt ekstraksiyonunu takiben gelişmektedir. Ekstrakapsüler katarakt ameliyatında daha büyük bir insizyon yapıldığı için oküler yüzeye temas eden irrigasyon solüsyonu retrograd akımla fakoemülsifikasyona göre daha çok göziçine girmektedir. Ayrıca fako emülsifikasyonda basınç gradienti dışarı doğrudur. Ancak Mistlberger ve art yaptıkları bir çalışmada, ön kamara sıvısından aldıkları kültürlerde fakoemülsifikasyon (FAKO) ve ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu (EKKE) cerrahisi sonrasında üreme oranlan arasında anlamlı farklılık bulamamışlardır. Bu iki cerrahi yöntemi endoftalmi riski açısından karşılaştıran çalışma sayısı sınırlıdır. Daha önce yapılan üç çalışmada EKICE ile FAKO arasında endoftalmi açısından fark bulunmamıştır. Kısa bir süre önce yapılan bir çalışmada ise FAKO'nun arka kapsül rüptüründen bağımsız olarak endoftalmi riskini arttırdığı öne sürülmüştür. FAKO cerrahisinde patojenlerin ön kamaraya geçişini kolaylaştıran bir dizi faktör mevcuttur. Bunlar gözüm içine girip çıkan birçok cerrahi aletin varlığı, FAKO cihazının emme manifoldunu rutin olarak temizlenmemesi, ve skleral tünel insizyonlarda yaratılan potansiyel kavitasyonlar olarak sıralanabilir. İnsidansı etkileyen bir diğer faktör de diabetes tnellitus varlığıdır. Diabetli hastaların postoperatif endoftalmiye karşı daha duyarlı oldukları bilinmektedir.

Katarakt operasyonunu takiben görülen endoftalmi ortaya çıkış süresine göre 3 başlık altında incelenir: akut, subakut, geç. Akut endoftalmide oküler yüzey florası en sık etkendir. En sık etken koagülaz negatif stafilokoklardır. Subakut endoftalmi sütürlerle ilişkili, sütür açılması ve sütür alınması veya yara yeri sızdırmasına bağlı gelişebilir. En çok izole edilen etkenler ise kogatllaz negatif stafilokoklar ve funguslardır. Geç endof-talminin en sık sebebi ise Propionibacterium acnes'tir. Katarakt ameliyatını takip eden yaklaşık 4 ay içerisinde gelişir. Hastanın hikayesinde steroid tedavisine yanıt veren, alevlenmeler ve remisyonlar ile seyreden ataklar vardır. Genellikle intraoküler lensin arkasında beyaz intrakapsüler bir plak, keratik presipitatlar ve bazen de hipopiyon mevcuttur.

Endoftalmide başvuru şikayetleri ve bulguları, genellikle cerrahiden sonra 24 ila 72 saat sonra görülür. Oftalmolojik muayenede görme azlığı, kapaklarda şişlik, kızarıklık, kemozis, ön kamarada hipopiyon, vitreus bulanıklığı, ve fundus reflesiniin kaybı tespit edilir. Mantar enfeksiyonlarrında veya daha az virulan organizmalar ile oluşan enfeksiyonlarda bu klasik semptom ve bulgular görülmeyebilir. Postoperatif endoftalmide en önemli enfeksiyon kaynağı hastanın kendi fiorasıdır. Bunu yanı sıra ameliyathane koşulları, kullanılan cerrahi setlerin sterilizasyonu, kontamine sıvılar ve ilaçlar da risk faktörleridir. Etyolojide bakteriyel ve fungal mikroorganizmalar rol oynayabilir. Yapılan birçok çalışmada olguların çoğundan gram pozitif bakteriler sorumludur. Olguların %69'undan gram pozitif bakteriler, %5.9'undan ise gram negatif bakteriler izole edilmiştir. Olguların %9'unda polimikrobiyal üreme tespit edilmiştir. En sık rastlanan etkenler koagülaz negatif stafilokoklar (%47-70), strepto-koklar, proteus türleri ve Pseudomonas aeruginosa'dır. Gram negatif bakteriler göreceli olarak daha az izole edilmişlerdir (%6). Ayrıca birçok farklı fungal organizmada etyolojide bildirilmiştir.

Endoftalminin tedavisi büyük oranda zamanında ve doğru tedaviye bağlıdır. 1980'lerden başlayarak endoftalmi tedavisinde antibiyotik kullanımı subkonjonktival ve intravenöz kullanımından intavitreal enjeksiyona doğru bir değişim göstermiştir. Endoftalmi tedavisinde antibiyotiklerin verilme yolu, dozu ve tedavisi hakkında hala tam bir fikir birliği yoktur. Antibiyotikler göze intravitreal injeksiyon, perioküler injeksiyon ve topikal yoldan uygulanabilir. Akut endoftalminin ampirik tedavisinde 1 mg vankomisin + 0.4 mg amikasin ile kombine olarak intravitreal yoldan uygulanablir. Aminoglikozidlere alternatif olarak gram negatif bakterileri de kapsayan 2.25mg seftazidim (3.kuşak sefalosporin) intravitreal olarak uygulanabilir. Bu antibiyotik kombinasyonları stafilokok, streptokok, bacillus ve gram negatif organizmaların çoğunu kapsamaktadır. En sık tercih edilen tedavi kombinasyonu vankomisin (1 mg) ve amikasin (0.4mg) veya seftazidimdir (2.2mg). Vankomisinin endoftalmiye sebep olan gram pozitif ajanlara karşı %100 etkili olduğu bildirilmiştir. Amikasin ve seftazidim de gram negatif bakterilere karşı oldukça etkilidirler (%89). Postoperatif endoftalmi tedavisinde vitrektominin ne zaman yapılması gerektiği konusunda henüz tam bir fikir birliği yoktur. Endoftalmi vitrektomi çalışması, acil vitrektominin, görme düzeyi ışık hissi veya daha kötü olan hastalarda uygulanmasını önermektedir. Bu çalışmada 9 hastaya vitrektomi uygulanmıştır. Bu hastaların 8'inde görme düzeyi el hareketi veya parmak düzeyindeydi. Vitrektomi bu hastaların görme keskinliklerine hiçbir katkıda bulunmamıştır. Aaberg ve ark. da yaptıkları benzer çalışmada vitrektominin görme düzeyi ışık hissi veya daha kötü olan hastalarda yapılmasını önermişlerdir. Endoftalmide prognozu belirleyen 3 ana etken vardır: kültür pozitifliği, patojenin virülansı ve tanı anında mevcut görme düzeyi. Göziçi çok sayıda virülan koloninin varlığı örneklemede üreme şansını arttırmaktadır. Daha az virülan patojenlerle oluşan enfeksiyonlarda izolasyon güçleşmektedir. Cerahi sonrası endoftalmi için risk faktörleri saydam korneal kesi, vitreus kaybı, diabetes mellitus, EKKE cerrahisi, göziçi lens implantasyonu, uzamış cerrahi süresi ve keratoplastide donör korneasının kontaminasyonudur.

CERRAHİDIŞI HASTANE KAYNAKLI GÖZ ENFEKSİYONLARI

Konjonktivit: Konjonktivit en sık görülen nazokomiyel göz enfeksiyonudur. Hastane kaynaklı konjonktivitler iki büyük grup altında incelenebilir:

a. Yenidoğan Konjonktiviti: Yenidoğan konjonktiviti tanımı taburcu edildikten sonra sonra yaşamın ilk 28 gününde ortaya çıkan herhangi bir konjonktiviti kapsamaktadır. Yenidogan konjonktivitinde çocuğun konjonktiva kültürü vajinal floranın karakteristik bakterilerini içermektedir. En sık izole edilen patojenler S.aureus, koagülaz negatif stafilokoklar, klebsiella türleri ve P.aureginosa'dır. Oftalmia neonatarum terimi yaşamın ilk 10 gününde N.gonorrhea'nın neden olduğu konjonktivitler için kullanılmıştır. Görülme sıklığı yaklaşık %0.04'tür. Pürülan eksüda ve kemozise neden olur. Korneal ülserasyon ve perforasyona neden olabilir. Clamidia trachomatis konjonktiviti en sık nedenlerden birisidir ve doğumdan sonra 5-14 gün içinde meydana gelir. Orta derecede tek taraflı, ya da iki taraflı pürtilan akıntı, kapak ödeıni ve yaygın eksüda ile karakterizedir. Pnömoni gibi diğer sistem enfeksiyonları eşlik edebilir. Konjonktivitten Chlamidia trachomatis'in D ve K tipleri sorumludur. Profilakside %1 gümüş nitrat, %0.5 eritromisin, ve %1 tetrasiklin topikal olarak kullanılabilir. Profilaksi doğumdan sonra ilk 1 saat içerisinde yapılmalıdır. Yenidoğanda viral konjonktivit sık değildir. Herpes simplex Tip 2, olguların %90'ından sorumludur.

b. Viral konjonktivit: En sık adenovirüs tip 8 sebep olur. Kemozis, hiperemi, sulu-pürülan aşırı sekresyon görülebilir. Subepitelyal keratite neden olabilit Epidemik kemtokonjonktivite en sık adenovirüs tip 8 ve 19 sebep olur. Hastanede nozokomiyal keratokonjonktivitin en önemli nedenidir. Sıklıkla sonbahar ve kış aylarrında rastlanır. İnkübasyon periyodu yaklaşık 6-8 gündür. Oküler semptomlar konjonktival hiperemi, kemozis, psödomembran, subepitelyal keratit, ön üveit, preauriküler lenfadenopatidir. En önemli geçiş eller ve applanasyon tonometresi yoluyladır. Aletlerin %70 izopropil alkol ile temizlenmesi uygundur. Enfekte olduğu düşünülen hastalar ayrı odalara alın-malı, hasta muayenesinden sonra eller yıkanmalıdır. Enfekte sağlık personeli ise semptomları süresince çalıştırılmamalıdır.

Keratitler: Hastane kaynaklı keratitler en sık yaşlı ve/veya düşkün hastalarda rastlanır. Entübasyon, trakeal aspirasyon sırasında hastanın gözüne sıçrayabilen sekresyonlar kontaminasyona neden olarak keratite yol açar. En sık rastlanan patojen P.aureginosa'dır. Nazokomiyel keratitler normal oküler savunma mekanizmalarının bozulduğu durumlarda ortaya çıkar. Korneanın doğal savunma mekanizmaları gözkapakları, gözyaşı filmi, korneal epitel ve normal oküler floradır. Yaşlı ve düşkün hastalarda yeterli Bell refleksinin olmaması, zayıf göz kırpma refleksi, komatöz durumlar ve korneanın açık kalması nazokomiyel keratit riskini arttırmaktadır. Ayrıca nazokomiyel keratit olgularına yanık hastalarında da sık rastlanabilir. Semptomlar ve klinik bulgular patojenin virülansına, enfeksiyonun süresine, mevcut korneal patoloji varlığına ve konağın immün durumuna göre değişkenlik göstermektedir. Ağrı, fotofobi, bulanık görme, ön kamarada reaksiyon ve/veya hipopiyon olabilir. Tanıda biyomikroskopik muayene ve korneal infiltrattan örnekleme yapılması önemlidir. Topikal anestezi altında Kimura spatülü ile örnekleme yapılması ve hemen direkt olarak besi yerine ekim yapılması önem taşır. Aerobik bakteriler için standart besi yeri kanlı agardır. Mantarlar için Sabouraud agar kullanılır. Eğer kültürde üreme olmadıysa sefazolin ve gentamisin/ tobramisin veya fiorokinolonlar ile ampirik tedaviye başlanmalıdır. Gram pozitif kok varlığında sefazolin + vankomisin, gram negatif kok varlığında seftriason+seftazidim +florokinolonlar, gram negatif basit varlığında gentamisin/tobramisin + sefazolin veya fiorokinolonlar tercih edilmelidir. Topikal steroid kombinasyonu konusunda hala tartışma vardır. Ancak bazı tip keratitlerde faydalı olabileceği rapor edilmiştir. En önemli avantajı inflamasyonu baskılaması ve korneal skar oluşumunu azaltmasıdır.