Sepetinizde 0 Adet Ürün bulunmaktadır.

Kontakt Lenslerde Adaptif Semptomlar

kontakt lens nedir

Adaptif semptomlar, lensin takıldığı ilk birkaç haftalık alışma döneminde hastaların karşılaştığı reaksiyonlardır. Bunların da en çok görülenleri rahatsızlık, aşırı sulanma, fotofobi, bozulan kırpma, kamaşma ve konjonktival hiperemi gibi semptomlardır. Adaptif semptomların çoğu, daha önceki yıllarda sıklıkla uygulanan PMMA lenslerin kısıtlı yapısal ve materyal özelliklerinden kaynaklanmış olup, PMMA lenslerle semptomların çoğu hipoksik karakterlidir. Bu lenslerin uygulandığı gözlerde kornea kalınlığı, ilk günlerde %10 oranında artmaktaydı. Halbuki, günümüzde uygulanabilen silikonlu bir lensle adapte olmamış gözdeki ödem %4 veya altındaki güvenli bir düzeydedir. Günümüzde sert lenslerin yapısal özelliklerinin geliştirilmesi, lenslerin oksijen geçirgenliklerinin arttırılması ve birçok göze uygulanabilen yumuşak lenslerin yapılabilmesi, şüphesiz ki bu adaptasyon semptomlarını ve bunların giderilme sürelerini çok azaltmıştır. Ancak, lenslerin bütün bu gelişmiş özelliklerine rağmen, adaptif semptomların mümkün olduğunca azaltılması için iyi bir uygulamanın da gerekliliği unutulmamalıdır. Yapısal ve materyal özelliklerinin farklılıklarından ötürü, sert lenslerle yumuşak lenslerin adaptif semptomlar birbirinden farklıdır.

SERT LENSLERDE ADAPTİF SEMPTOMLAR

Sert lenslerle gelişen adaptif semptomların tabiatı daha çok, materyalin sertliğinden kaynaklanmaktadır. Genellikle sert lens uygulandıktan hemen sonra, kapak kenarlarındaki ve korneadaki nöral reseptörler uyarıldığı için, hastada aşırı bir refleks lakrimasyon ve kırpma artışı olur. Ancak sayısı artmasına rağmen, bu kıpma yetersizdir ve lens altında yeterince gözyaşı değişimi olamadığından kornea ödemi kaçınılmazdır. Bu ödem ise, aşağıda bahsi geçen semptomların birçoğundan sorumludur. Adaptasyon süresi içerisinde nöral reseptörler giderek hissizleştikçe, sulanma ve kırpma düzelir ve kornea ödemi tolere edilebilir düzeylere taşınır.

a) Rahatsızlık: Nöral reseptörlerin henüz adaptasyon sağlayamadığı başlangıç dönemindeki rahatsızlığın önemli sebeplerinden birisi, sert lensin kenar yapısının kalın ve kötü imalatıdır. Kapak kenarları, lensin uygun olmayan kenarlanna dokundukça rahatsızlık hissedilecektir. Ayrıca, taşıyıcılık yapması gereken periferik eğim de uygun yapılmamış olabilir. Örneğin afak lenslerde, kalın ve ağır lensin aşağı itilmesini engellemek için, üst kapağın lensi yukarı çekmesini sağlayacak miyopik taşıyıcı kenar gerekirken, yüksek miyop lenslerde de lensin aşırı yukarı gitmesini engellemek için pozitif kenar taşıyıcı gereklidir ki, lens santraline olabilsin. Aşırı lens hareketi de önemli bir rahatsızlık sebebidir. Eski PMMA lenslerde oksijen sağlamanın tek yöntemi gözyaşı değişimi olduğundan, lens hareketi kaçınılmaz bir gereklilikti. Ancak başlangıç döneminde, refleks lakrimasyon ile bu lensler aşın hareket ettiklerinde, daha çok kapak irritasyonu ve refleks sulanma olmaktaydı. Daha sonra nöral hipoestezi geliştiğinde, sulanma ve aşırı hareket azalmaktaydı. Bugünlerde gaz geçirgen sert lenslerde, PMMA lensler kadar gevşek uygulama gerekmediğinden bu sorun pek kalmamıştır. Ancak uygun zamanda adaptasyon sağlanamadığında, çok düz ve çok ufak lenslerle oluşan hatalı uygulamalar da gözden geçirilmelidir. Bazı uygulayıcılar, gaz geçirgen sert lenslerde aşırı hareketin rahatsızlığından kaçınmak için, lensi üst kapağın altına fikse etmektedirler. Stabiliteyi sağlamanın diğer bir yöntemi de, oksijen geçirgenliği yeterli olmak koşuluyla, daha büyük lens kullanılmasıdır. Ancak bu uygulamada da, astigmatik kornealarda daha çok lens deformasyonuna ve kalın kenarların yol açacağı 3-9 kurumasına dikkat etmek gereklidir. Lensler ufak ve aşırı hareketliyse, kornea üzerinde aşağı desantralize olur ve üstte kapak kenarı ile temas ederek kapaklarda kasılma rahatsızlığı yaparlar. Ayrıca, sert lenslerin yabancı bir cisim olarak hissedilme rahatsızlığı bazı hastaların, bu lenslerin hareketini azaltmak için, kırpmalarına, gözlerini yukarı kaydırmalarına ve başlarını geriye doğru ~alarma yola açabilir. Bu durumlarda, uygulama ve lens kalitesi tatminkarsa, gözyaşı ve konfor damlaları kullanılabilir.

b) Kırpmanın Bozulması: Adaptasyon döneminde kapaklar tarafından bir yabancı cisim olarak algılanan lensin irritasyonu ile kırpma miktarı ve stili değişebilir. Bu değişiklik kapak retraksiyonu şeklinde ise, büyük ve tercihen gaz geçirgen bir sert lens üst kapak altına fikse edilmeye çalışılmalıdır. Kırpma adeta kapak titremesi şeklinde ise, kırpma egzersizleri verilmeli ve lens kenarlarının kalitesi gözden geçirilmelidir. Kırpma parsiel yapılıyorsa yine kırpma ve hatta kapama egzersizleri verilmelidir. Kırpmanın sıklığı azalmışsa, bilhassa okuma, bilgisayar ve araba kullanma sırasında kırpmanın unutturulması hatırlatılmalıdır.

c) Kamaşma: Kamaşma, noktasal bir ışığın güneş ışığı gibi dağılmasıdır. Karanlık bir odada, bir projeksiyon makinesinin kare şeklindeki ışığının kenarlarındaki dağılma ile test edilebilir. Lens hastalarında kamaşmanın en önemli sebebi, yetersiz optik zon veya desantralizasyondur.

Optik zon ışığa adapte olmuş gözde yeterli olsa bile, karanlıkta pupilla büyüdüğünde ışık optik zonun kenarlarından da geçtiği için kamaşma olabilir. Bu durumda optik zon ve/veya lensin çapı büyütülmelidir. Desantralizasyon ise daha çok torik kornealarda ve düz lens uygulamalarında olur. Her iki durumda da daha büyük ve/veya daha dik lens uygulaması gereklidir. Dolayısıyla, büyütülen optik zon ve/veya lens ebadı ile daha dik uygulamanın yaratacağı santralizasyon ve daha az hareket, bilhassa araba kullanmada hissedilen kamaşmanın yok edilmesine yardımcı olacaktır.

d) Fotofobi: Uygulama ideal olsa bile, sert lense alışmada, bilhassa açık renk gözlerde, ilk iki hafta ışık hassasiyeti olağan bir semptomdur. Ancak, fotofobi 2-3 hafta sonra bile halen mevcutsa ve bina içi aydınlatmalar bile rahatsızlık veriyorsa, patolojik bir durumdur. Bu patolojinin sebepleri ise kornea ödemi, 3-9 boyanması, aşırı kalın ve kalitesiz tornalanmış lenstir. Kornea ödemi, oftalmometrik ve pakimetrik ölçümlerle saptanır. Lens uygulaması gözden geçirilmeli ve eğer uygulama hatası ise gaz geçirgen sert lens tercih edilmelidir. 3-9 boyamasında korneadaki kuru noktalar, göz yaşı yetersizliği ve kalın lens kenarları nedeniyle kapakların aşın açık tutulması gözden geçirilmelidir. Bu durumda göz yaşı damlaları ve kırpma egzersizleri verilmelidir. Aşın kalın lens durumunda, konma periferinde boyanma görülecektir. Kalın lens kenarları rafine edilmelidir. Yetersiz tornalanınış lenslerde de, korneada boyanma görülecektir. Dolayısıyla bu lenslerin de, daha iyi tornalanmış ve periferik eğimleri uygun yapılmış lenslerle değiştirilmesi gerekir. Yukarıda anlatıldığı gibi lenslerin kalitesi, oksijen geçirgenlikleri ve uygulamanın idealliği gözden geçirilmesine rağmen fotofobi devam ediyorsa optik zon genişletilebilir, lens gri renkte boyanabilir ve lense UV filtresi ilave edilebilir.

e) Sulanma: Genellikle, lense adapte olmuş gözde sulanma geçer. Ancak sulanma devam ediyorsa, lensin altında ve üstünde birikerek irrite edici ışık dağılmalarına ve görme değişikliklerine sebep olur. Sulanmaya devam eden gözlerde kalın lens kenarları, kapak kenarı tahrişleri (sebase materyal lens üzerinde birikebilir), lens periferinin yetersiz profıli, kornea ödemi ve lens DK'sı gözden geçirilmelidir.

f) Okuma Güçlüğü: Orta ve yüksek dereceli miyopide kontak lens uygulandığında, yakını görebilmek için daha çok akkomodosyon ve konverjans gereklidir. Daha çok akkomodosyon gereklidir; çünkü gözlükle düzeltilmesi gereken fokal mesafe daha kısadır. Daha çok konverjans gereklidir, çünkü gözlük camının yarattığı tabanı içeride prizma etkisi, kontakt lenste yoktur. Hasta gençse, bu zorluklar kolayca aşılabilir, ancak hasta 40 yaş civarında ise akkomodosyon rezervi çok zayıf olduğundan, yakın görme sorunu yaşanabilir. Bu iki zorlanmanın dışında konsantre iş yapanlarda, kırpma oranı %75 düştüğünde başka sorunlar da ortaya çıkar. Lens az oynadığında gözyaşı değişimi azalır, göz kuru ve kirli hissedilir, lensin ön yüzeyi kurursa görme bulanır, lens altında korneada kuru noktalar oluşur ve dolayısıyla yanına hissi başlar. Dolayısıyla bu semptomlardan korunmak için, yoğun çalışma dönemlerinde lens adaptasyonu yapılmamalı, 35 yaşın üzerindekiler yakın görme sorunu hakkında uyarılmalı ve eksik numara verilmeli, kırpmanın azaldığı haller (okuma, yazma, bilgisayar ve araba kullanma) için hasta uyarılmalı ve gerekirse nemlendiriciler kullanılmalı, kırpmanın korneanın ihtiyaçlarını karşılayacak kadar düzeltilemediği hallerde ise yüksek DK sert lens kullanılmalıdır.

SERT LENSLERDE ADAPTASYON ÖNERİLERİ

Sert lenslerde adaptif reaksiyonları minimalize edebilmek için şu önlemler alınabilir:

1) Elamilelerde, lohusa kadınlarda ve doğum kontrol hapı kullananlarda dikkatli olunmalı ve mümkün olduğunca hormonal değişiklikleri tolere edebilen, gaz geçirgen sert lensler uygulanmalıdır.

2) Emosyonel sorunları olanlarda sert lens uygulamasından kaçınılmalıdır,

3) Kuru ve/veya kirli ortamlarda yaşayanlarda sert lens uygulanmamalıdır,

4) Presbiyopi durumuna yeni gelmekte olan 40 yaş civarı miyoplarda akkomodatif rezervleri bozmamaya dikkat edilmelidir,

5) Ptozis, kapak retraksiyonu ve aktif blefarit gibi kapak sorunları olanlara sert lens uygulanmamalıdır.

Genelde sert lenslerin adaptif semptomlar materyal irritasyonu ile hipoksinin kombinasyonuna aittir. Günümüzde kullanılmakta olan gaz geçirgen sert lenslerde bunun her ikisi de geliştirilmiş olduğundan PMMA lenslerdeki birkaç haftalık adaptasyon dönemi, birkaç güne kadar düşmüştür. Ancak, yüksek DK sert lensler ilk günden itibaren tüm gün tolere edilebilse bile, ilk gün 4 saat takış, takip eden günlerde ise günde 1-2 saat arttırma ile erken semptomlar' asgariye indirilebilir.

YUMUŞAK LENSLERDE ADAPTİF SEMPTOMLAR

Bu günlerde yumuşak lensler gözle daha uyumlu olduğundan, sert lenslerle görülen ciddi adaptif reaksiyonların çoğu kaybolmuştur. Dolayısıyla yeni yumuşak lenslerle minimal irritasyon ve uygulamanın başından itibaren konfor mümkündür. Ancak, uygun hasta ve lens seçimi ile aşağıdaki semptomları daha da azaltmak başarılı bir uygulama için gereklidir.

a) Görmenin Bulanması ve Değişkenliği: Uygulamanın ilk günlerinde oluşan bulanık ve değişken görmede öncelikle lenslerin ters takılması ve iki göz lenslerinin karıştırılması gibi basit hasta hataları ekarte edilmeli, daha sonra ise gevşek veya sıkı lens durumları, lens kuruması, kirlenmesi ve lens parametrelerinin değişmesi gözden geçirilmelidir. Lens başlangıçta normal uygulanmış olmakla birlikte kullanıldıkça sıkılaşabilir. Sıkılaşan lenste materyal oksijen geçirgenliği zayıfsa, göz yaşı akımı ile gelen oksijen çok azalacağından epitelial mikrokistler ve punktie keratopati oluşur. Bu, ilk 24 saatte oluşan ve geçen bir adaptif fenomen değilse lensin değiştirilmesi gereklidir. Sıkı lens uygulamasında bu kornea sorunları olmasa bile, lens altındaki pozitif değerli göz yaşı göllenmesi ve kapak hareketlerinin yaratacağı lens ondülasyonları ile bulanık ve değişken görme olacaktır. Lens düz uygulanmış ise merkezden uzaklaşma, çok hareket ve altında biriken negatif değerli göz yaşından dolayı, bulanık ve değişken görme olacaktır. Kuru ve sıcak atmosferik koşullarla, göze hava üfleyen sistemlerle, ekran karşısında ve az kırma durumlarında (dikkatle bakış) lens dehidrate olunca görme yine bozulabilir. Bu durumlarda az su tutan lensler, kırpma egzersizleri ve nemlendirici kullanımı gereklidir. Görme bulanmasının önemli sebeplerinden birisi de lens kirlenmesidir. Bu kirlenme yağ, protein ve inorganik materyallerle olup ilk günlerden itibaren başlayabilir. Hastalara uygun temizlik yöntemleri öğretildiği gibi, uygulama öncesi blefarit ve aşırı müköz sekresyon varsa tedavi edilmeden lens takılmamalıdır. Ayrıca lenslerin göz yaşının fizyolojik değişimleri ile parametreleri de değişebilir olduğundan, daha dik veya daha düz lens eğimlerine geçmeleri mümkündür. Dikleşen eğimle daha fazla hipermetropik düzeltme gerektiğinden görme bozulabilir.

b) Kamaşma: izole bir lamba seyredildiğinde ışık dağılması varsa lens optik zonu ufak ve/veya hareketi aşırıdır. Bu durumda optik zon pupilla çapını aşacak şekilde büyütülmeli ve/veya lensin hareketi azaltılmalıdır.

c) Fotofobi: Lensler uygulandıktan 1-2 gün sonra hipoksi kaynaklı mikrokistler, punktie keratopatiye dönüşüp gözler ışığa hassas olabilirler. Ayrıca çok düz uygulanmış bir lens aşırı hareketle kornea yüzeyini tahriş ederek ışık hassasiyeti yapabilir. Yine kirli bir lens, dezenfektanlar veya izotonisitesi yanlış hazırlanmış salin soltisyonu da fotofobi sebebi olabilir.

d) Sulanma: Sulanma yumuşak lenslerde olağan bir adaptasyon semptomu değildir, ancak yanlış uygulamalar, kirli veya yırtılmış lenslerle oluşabilir. Ayrıca nadiren, lens altındaki yabancı cisimler veya bakım sistemlerine reaksiyonla da sulanma olabilir.

e) Kuru Göz Durumu Hamilelikte, oral kontraseptiflerin kullanımında ve menapozda hormonal sebeplerle, düşük nem, sıcak hava ve yüksek vantilasyonda iklimsel sebeplerle ve bazı ilaçlarla (antihistaminikler, diüretikler ve belladona gibi) göz yaşı volümü zaten azaldığından kontakt lens kullanımı ile kuru göz durumu belirginleşebilir.

f) Okuma Güçlüğü Orta ve yüksek derecelerdeki miyoplarda, 40 yaş civarında, sert lenslerde belirtilen optik sebepler ve ilave olarak yaşlanma ve yoğun işler sırasında kırpmanın azalması ile lens ön yüzü kuruduğundan yakın görme sorunları yaşanabileceği hatırlanmalıdır. Bu durumda eksik uzak korreksiyonu, monovizyon, multifokal lensler ve daha çok kırpma gereklidir. Diğer taraftan aynı yaşlardaki hipermetroplarda ise lens uygulamasının yakın görmeyi bilakis daha iyi yapabileceğinin bilinmesinde fayda vardır.

g) Desantralizasyon: İyi uygulamakla birlikte lensler birkaç gün sonra desantralize olabilirler. Bu desantralizasyon her yöne olabilir, ancak üst kapağın etkisi daha çok nazal ve aşağı doğrudur. Bu itilmenin yönü ve sebebi tarif edildikten sonra lens yenilenmelidir.

h) Kornea Problemleri: Hipoksi ile epitelial kornea ödemi oluşabilir ve biomikroskobik muayenede retroilüminasyonla santral gri bir disk görülebilir. Ancak biomikroskobik muayenede %6-%8 civarındaki bir kalınlık artışı bu görünümü verebilip, pakimetrik ölçümlerde %1'lik bir kalınlaşma bile ölçülebilir. Pakimetrenin olmaması durumunda, ödem placido diskinde irregüler refleksiyonla, retinoskopide santral reflenin kırılınasıyla ve keratometrcde objelerin distorsiyonu ile teşhis edilebilir. Biomikroskopik muayenede görülemeyecek kadar az ödem, hastalar tarafından sıklıkla tolere edilebilir, ancak ödem bu miktarın üzerinde ise adaptasyon döneminde lensler 8 saat takıldıktan sonra 2 saat ara verilmeli veya mümkünse, daha ince, daha gevşek ve oksijen geçirgenliği daha iyi olan lensler uygulanmalıdır. Ayrıca deniz seviyesinden çok yüksekte yaşayanlarda da korneanın oksijen ihtiyacının daha kritik olacağı unutulmamalıdır. Vertikal komeal kırışıklıklar ise adaptasyon döneminin çok önemli bir objektif semptomudur. Vertikal kınşıklıklar biomikroskopta direkt fokal ilüminasyonla görülüp %5 kalınlaşmada çok az sayıda, %5-%10 kalınlaşmada artan sayıda, %10 ve daha fazla kalınlaşmada ise kıvrımlar şeklindedir ve derin hipoksi ile oluşan desme düzensizlikleridir. Az sayıdaki vertikal kırışıklıkların adaptasyon döneminin ilk 2 haftasından sonra devam etmesi olağan sayılmaz, daha önce anlatıldığı gibi giderilmelidir.

Adaptasyon döneminde korneada 15-20'den daha az sayıda epitelial mikrosit görülmesi olağandır. Bu mikrositler genellikle dezenfeksiyon solüsyonlannın yarattığı hipoksi ile oluşan deskuame hücre alanlarıdır. Bu miktardan daha çok mikrokist, korneanın infeksiyona hassas olacağı anlamına gelir, çünkü giderilmemeleri halinde punktie keratopati oluşacaktır. Korneanın boyanması ve bunun patemlen de adaptif dönemin değerlendirilmesi açısından çok önemlidir. Kornea periferinin arkuat boyanması kuru bölge veya iyi merkezlenmeyen lensin kenar irritasyonunun belirtisidir. Periferde parçalı tarzda arkuat boyanma torna lenslerin birleşim yerlerinin düzensizliğinden kaynaklanan Desantralize lenslerle kornea periferinde adeta yontulma manzarasında boya tutulumu olur. Dağınık şekilde noktasal boyanma ise toksisite belirtisidir. Aşağıda St: 6 hizasındaki bir boyanma hatalı lens çıkarına tekniğinden olabileceğinden, tırnak travması ekarte edilmelidir. Lens altındaki yabancı cisimlerle de düz veya kıvrımlı çizikler şeklinde boya tutulumu olur. Kornea boyanmasının tanımı çok önemlidir, çünkü bu bölgeler mikro organizmaların korneaya giriş riskini taşırlar.

i) Limbal Vaskülarizasyon: Limbik vaskülarizasyon, hastaların %1 ile %2'sinde görülüp hipoksi ve/veya sıkı uygulama ile oluşur. Daha ince, daha gevşek ve daha fazla oksijen geçirgen lense geçilmeli, gerekirse takış süresi kısıtlanmalı, günlük kullanıma geçilmeli ve sorun devam ederse lens kullanımından vazgeçilmelidir.

 j) Kompresyon: Limbus bölgesindeki indentasyon, lens sıkılığı belirtisidir. Lensin büyüklüğüne göre periferik korneada, limbusda veya sklerada olabilir. Kompresyon limbus ya da sklerada ise, indentasyon sonrası damarlarda boşalma görülür.

k) lens Altında Debris: Genellikle lens hareketinin azlığından ve sıklıkla uzun süreli lens kullanımında olur. Sabahları erken saatlerde, lensin altında beyaz soluk lekeler şeklinde görülüp, lensin hareketi ile öğleden sonra kaybolur. Aşırı ve kalıcı lens altı debrisinde, lens uygulaması gevşetilmelidir.

I) Lens Ziyanı: Erken adaptasyon günlerinde lensler yırtılabilir veya boyanabilirler. Yırtılma, ince veya çok su tutan frajil lenslerde ve daha çok tırnak travması ile olur. Enfeksiyon riski nedeniyle yırtık lensler, hasta tarafından hissedilmiyor olsa bile, yenilenmelidir. Lensler, hasta veya hekim tarafından yanlışlıkla boyanabilirler. Muayene esnasında gözde yumuşak lens varken test boyası damlatılmamalı, göze boya damlatılmışsa, lens I saatten önce takılmamalı, göz salinle yıkansa bile en az 20 dakika beklenilmelidir. Hastalar ise, süresi geçmiş ve bozulmuş ilaçlarla ve göze damlattıkları ilaçlarla lenslerini boyayabilirler.

m) Alerji ve Toksisite: Adaptasyon döneminde yumuşak kontakt lens solüsyonlarına karşı alerji ve toksisite olabilir. Alerji, bir antijen-antikor reaksiyonu olup, konjonktival cevap hakimdir ve dolayısıyla kemozis vardır ve buna kaşıntı, yanma, sulanma, kızarıklık ve mukoz salgı eşlik eder. Toksisitede ise, kimyasalın zararlı etkisi doğrudan hücre üzerindedir. Toksisitede reaksiyon korneada hakim olup, punktie keratit ve mikrokistler vardır. Aleıji ve toksisitenin oluş mekanizmaları farklı olsa da her ikisinde de etken elimine edilmelidir.

YUMUŞAK LENSLERDE ADAPTASYON ÖNERİLERİ

Yumuşak kontakt lens uygulanan hasta konforlu değilse veya kısa bir süre içerisinde konforu bozulmuşsa, önce problemleri dikkatle analiz edilmelidir. İyi bir analiz, başarılı bir tedavi planını geçerli kılacaktır. Yumuşak kontakt lenslerde adaptasyon problemleri; hastaya, göze, kontakt lensin kendisine ve kullanılan bakım sistemlerine bağlı olmak üzere 4 sınıfa ayrılır. Son üç sınıftaki sorunlar, yukarıda anlatılan adaptif semptomların içeriği ile çözümlenebilir. Ancak iyi bir adaptasyon için en önemlisi, birinci kategorideki problemlerin giderilmelidir. Hangi hastaya yumuşak lens adaptasyonu yapılacağına doğru karar verilmelidir. örneğin çok sinirli bir kişiyi, yüksek astigmatlı bir hastayı veya çok kirli ve tozlu ortamda yaşayanları yumuşak lense aday görmek başlangıçtan itibaren başarısızlık anlamına gelir.

Ayrıca zayıf kişisel hijyeni olanlara, yumuşak lens kullanım ve bakımına uyamayacaklara, alkol bağımlılarına ve düşkünlere lens adaptasyonu yapılmamalıdır. Uyanık olunması gereken bir durum da, daha önce diğer uygulayıcılarda başarısız hastalardır. Bu hastalar, daha önce fark edilmeyen ciddi bir adaptasyon problemi yoksa, sıklıkla nörotiktirler.